MFA - Testbestellungen - 1

Bestellen Sie hier die kostenlosen Diagnose-Kits

Sie möchten den AlphaKit® QuickScreen, den AlphaKit® oder AlphaID® Testkit für Ihre Praxis bestellen? Dann füllen Sie ganz einfach das unten stehende Formular aus.

Bitte beachten Sie, dass der AlphaKit® QuickScreen, der AlphaKit® und AlphaID® Testkits nur von qualifiziertem medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden darf. Daher erfolgt die Auslieferung nur an Praxen/Kliniken. Im folgenden Bestellprozess bitten wir Sie zu bestätigen, dass Sie Angehörige einer Praxis/Klinik sind.

MFA - Testbestellungen - 2

Bestellformular*:

Die mit * markierten Felder sind Pflichtangaben.

Alpha-1-Info Testbestellungen Form

Titel

Vorname *

Nachname *

Vorwahl/Nummer*

 

E-Mail *

Praxis/Klinik *

Adresszusatz 1

Adresszusatz 2

Postanschrift *

Postleitzahl *

Stadt *

Land *

 

Fachrichtung *

 

Bitte wählen Sie hier die gewünschte Anzahl:

AlphaKit® QuickScreen *

 

AlphaID® *

 

Bemerkungen

Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Auf unserer Webseite können Sie als Praxis oder Klinik einen AlphaKit® QuickScreen, AlphaKit® oder AlphaID® Testkit bestellen Die dabei von Ihnen angegebenen Informationen (wie Ihr Name, Ihre Anschrift, weitere Kontaktangaben, Praxis-/Klinikbezeichnung, Fachrichtung) erheben und verwenden wir ausschließlich dazu, Ihre Bestellberechtigung als Angehöriger medizinischer Fachkreise zu überprüfen und Ihnen den AlphaKit® QuickScreen (unter Verwendung eines Logistikunternehmens) zuzusenden. Sofern Sie unter Verwendung des AlphaKit® oder AlphaID® eine Probe an das Alpha-1-Antitrypsin-Zentrum in Marburg zur Auswertung versenden, übermittelt uns das Alpha-1-Antitrypsin-Zentrum in Marburg pseudonymisierte Informationen über die Einsender zurück (zugeordnet zu Postleitzahlengebieten). Die vorstehend genannten Verarbeitungen erfolgen auf Basis gesetzlicher Vorschriften, die es uns gestatten, personenbezogene Daten zu verarbeiten, soweit es für die Ausführung Ihrer Bestellung erforderlich ist (z.B. Art. 6 Abs. 1 b DSGVO), bzw. weil wir ein überwiegendes berechtigtes Interesse daran haben, die Verwendung unserer AlphaKit® oder AlphaID® nachzuhalten und auszuwerten (Art. 6 Abs. 1 f DSGVO).

Bestellung senden *